22 88 75 79

مبانی اطلاع رسانی بیماران آر او پی در درمانگاه پگاه

مبانی اطلاع رسانی رتینوپاتی نارسی

علت مراجعه:

شما برای بررسی بیماری شبکیه نوزاد نارس خود به مرکز آر او پی درمانگاه شبانه روزی پگاه مراجعه کرده اید.امکان بررسی بیماریهای دیگر چشمی ،در این درمانگاه وجود ندارد.

تعریف بیماری:

بیماری آر او پی و یا رتینو پاتی نوزادان نارس در نوزادانی بوجود میاید که نارس متولد میشوند.در این نوزادان عروق شبکیه فرصت کافی برای کامل شدن نداشتند.بنا براین قسمت وسیعی از شبکیه رگ ندارد و امکان دریافت اکسیژن و مواد دیگر را از طریق خون ندارد.بافت ها کاهش اکسیژن را درک کرده و ماد ه ای میسازند که ،عروق زیادی با سرعت زیاد ساخته میشوند تا جبران کم خون رسانی را بنمایند.این عروق که سریع و خارج از کنترول ساخته میشوند نو رگ یا نئوواسکولاریزاسیون نام دارند.

زمان مراجعه:

بیماری معمولا ۴ هفته پس از تولد و یا هفته ۳۱ حاملگی بوجود میاید.بنا برا ین لازم است نوزاد در هر شرایطی که قرار دارد طبق جدول زیر مورد معاینه شبکیه با باز شدن مردمک قرار گیرد.

سن جاملگی در زمان تولد بر اساس هفته زمان معاینه بر حسب هفته بعد از تولد زمان معاینه بر حسب روز بعد از تولد
۲۳ هفته ۸ هفته ۵۶ روزگی
۲۴ هفته ۷ هفته ۴۹ روزگی
۲۵ هفته ۶ هقته ۴۲ روزگی
۲۶ هفته ۵ هفته ۳۵ روزگی
۲۷ هفته و بیشتر ۴ هفته ۲۸ روزگی

 

به خاطر داشته باشیم.نوزاد در هر شرایطی که باشد معاینه چشم نباید به تعویق بیفتد.گاهی به دلایلی مثل اینتوبه بودن،حال عمومی بد وسپسیس و کمبود پلاکت و یا خونریزی های مغزی ،معاینات به تعویق میافتد که متاسفانه در مواردی منجر به کوری نوزاد میگردد.

در هیچ شرایطی معاینه های چشم پزشکی نوزاد نباید تاخیر داشته باسد ،مگر دوربین تصویر برداری برای گرفتن تصویر در بالین نوزاد مستقر باشد و در عرض ۲۴ ساعت تصاویر به رویت چشم پزشک ماهر برسد.

تعداد مراجعات:

در هیچ شرایطی نمیتوان از ابتدا مشخص کرد،که تا چه سنی نوزاد باید پیگیری چشمی داشته باشد.به خاطر داشته باشید نوزاد باید تا زمان کامل شدن عروق شبکیه در درمانگاه نوزادان نارس ،پیگیری شود.پس از کامل شدن عروق پرده شبکیه تا ۳ سالگی تحت نظر چشم پزشکان پیگیری میشوند و نیازی به معاینه در درمانگاه ندارند.این زمان در هر نوزاد با نوزاد دیگر متفاوت است و قابل پیش بینی نمیباشد.

لطفا تحت هیچ عنوانی معاینات نوزاد را به تاخیر نیاندازید.

فواصل معاینات:

فاصله بین مراجعات فقط به شرایط عروق شبکیه نوزاد بستگی دارد.به هیچ دلیلی نمیتوان فاصله بین معاینات را طولانی کرد.مکررا از خانواده ها شنیده میشود که راه دور ،مشکلات شغلی،در دسترس نبودن وسیله نقلیه مناسب،مشکلات مالی و خانوادگی و …موجبات تاخیر در معاینات را فراهم میکند.لطفا با توجه به حضور مراکز مختلف  آر او پی در استانهای دیگر ،نزدیک ترین مرکز را به محل زندگی خود انتخاب کنید تا کمترین مشکل را در مراجعات پیاپی داشته باشید.

عروق شبکیه اغلب نوزادان در ایران تا هفته ۴۵ بعد از لقاح (حاملگی) کامل میشود.اما به خاطر داشته باشید نوزاد شما ممکن است به زمان کمتر یا بیشتری نیاز داشته باشد.لطفا در تمام مراحل پیگیری صبور باشید .تا زمانیکه چشم پزشک به شما اعلام نکرده است که عروق شبکیه کامل شده است ، پیگیری نوزاد باید ادامه یابد.

واژه ها:

  • زون ها و وسعت بیماری(zone)

تعدادی از کلمات استاندارد شده ی جهانی را شما در مورد این نوزادان میشنوید که لازم است در مورد آنها اطلاعات داشته باشید.

عروق شبکیه در دوران جنینی از قسمت پشتی کره چشم شروع به رشد میکنند و تا زمان تولد به انتهای کره چشم میرسند.برای فهم بهتر گلدانی را در نظر بگیرید که سیمی از محل سوراخ ته گلدان وارد کنید و تا لبه های بالای گلدان بکشید.

عصب بینایی محلی است که پیام های بینایی از طریق آن به مغز منتقل میگردند و عروق شبکیه از محل عصب بینایی در دوران جنینی در سطح شبکیه قرار میگیرند.گلدان را به یاد بیاورید عصب بینایی در محل سوراخ ته گلدان قرار گرفته که در هر چشم کاملا در وسط نیست و کمی به سمت بینی متمایل است.عروق پس از ورود به داخل چشم در محل عصب بینایی به دو شاخه و سپس به ۴ شاخه تقسیم میشوند.و به تدریج به انتهای سطح شبکیه میرسند .گلدان را به یاد بیاورید،عروق شبکیه به تدریج با رشد به بالای گلدان میرسند.سطح شبکیه به سه ناحیه تقسیم شده است.به هر یک از این نواحی زون گفته میشود.زون ۱ (zone 1)ناحیه ای است که به شکل دایره است .مرکز این دایره عصب بینایی است و قطر این دایره ۲ برابر فاصله عصب بینایی(optic nerve) و ماکولا (macula)یا لکه زرد شبکیه است.ماکولا ناحیه ای در نزدیکی عصب بینایی است که دید رنگی و حدت بینایی را میسازد.(به شکل بالا مراجعه کنید).بیماری آر او پی در این زون بسیار خطرناک و معمولا بسیار پیشرونده است.

زون ۲ (zone 2)دایره ای است به مرکزیت عصب بینایی که در سمت نازال (nasal)یا بینی به انتهای شبکیه یا اورا (ora)میرسد و طبیعتا در سمت تمپورال  یا سمت گوش (temporal)نیز با همین قطر امتداد مییابد.این منطقه وسعت قابل توجهی دارد.اغلب موارد آر او پی در این زون هستند.

زون ۳ (zone3) بقیه شبکیه در سمت تمپورال یا سمت گوش است که به صورت یک هلال یا cresent قرار میگیرد.بیماری آر او پی به جز موارد محدود معمولا در این ناحیه شدت زیادی ندارد.

  • مراحل یا شدت بیماری(stage)

مرحله ای که هنوز آر او پی وجود ندارد .اما فقط عروق شبکیه به آن ناحیه نرسیده اند تحت عنوانincomplete vascularization و یا رگ سازی ناقص نامیده میشود.در بعضی مراکز به این مرحله( ۰) آر او پی میگویند .

مرحله ۱ (stage 1=demarcation line)دراین مرحله اختلاف ظاهری در منطقه ای که رگ دارد و منطقه ای که رگ ندارد واضح شده و این مرز به صورت یک خط دیده میشود.

مرحله ۲(stage 2=ridge)در این مرحله شدت بیماری در حدی است که خط مرزی تبدیل به دیواری میشود که عرض و ارتفاع پیدا میکند.

مرحله ۳(stage3=neovascularization)در این مرحله محرک های نو رگ زایی به حدی استکه عروق جدید و نابجا ساخته میشود .در این مرحله این عروق سریع رشد کرده و شکننده هستند و سریع هم جمع شده و منجر به کنده شدن پرده شبکیه میگردند.

مرحله ۴(stage 4=retinal detachment)در این مرحله عروق نابجا وارد مرحله کششی شده و پرده شبکیه را کشیده و باعث کنده شدن پرده شبکیه میگردند.در این مرحله تمام پرده شبکیه کنده نمیشود و قسمتی هنوز متصل باقی میماند.در صورتیکه لکه زرد یا ماکولا کنده نشده باشد stage 4a ودر صورتیکه لکه زرد یا ماکولا کنده شده باشدstage4b نام گذاری میشود.

مرحله ۵(stage 5)در این مرحله تمام پرده شبکیه کنده میشود.

هر چه مرحله یا استیج بیماری بالاتر و زون کمتر باشد بیماری شدیدتر است.

وسعت بیماری(extent)

سطح پرده شبکیه را همچون صفحه ساعت به ۱۲ قسمت تقسیم میکنند.اگر گرفتاری آر او پی در ۵ ساعت هم جوار ویا ۸ ساعت منفصل و غیر هم جوار باشد نوع شدید یا ترشولد (threshold)در نظر میگیرند.در صورتیکه بیمار وارد این مرحله شده باشد امید به بهبودی کمتر میشود.

بیماری افزوده یا پلاس(plus)

در صورتیکه عروق شبکیه پر خونی(venous engorgement) و پیچیدگی( arterial tourtosity) بیشتری داشته باشند ،شدت بیماری افزایش (plus)مییابد و امید به بهبودی کمتر میشود.

موارد دیگری وجود دارد که نشان گر شدت بیماری است مثل:

-سخت باز شدن مردمک ها(pupil rigidity)

عروق نابجا در مردمک(neovascularization of iris)

خونریزی های شبکیه(retinal hemorrhage)

موارد نیاز به درمان:

گرفتاری در زون ۱ با هر استیج اگر پلاس داشته باشد.

گرفتاری در زون ۱ با استیج ۳ اگر حتی پلاس هم نداشته باشد.

گرفتاری در زون ۲ با استیج ۲ و ۳ اگر پلاس داشته باشد.

گرفتاری در زون ۳ با استیج ۳ اگر به همراه پلاس باشد.

درمانها:

درمان در زون ۱ و یا قسمت خلفی زون ۲ با تزریق آمپول آواستین (پادتن بر علیه فاکتور رشد عروقی)انجام میشود.آمپول آواستین در ایران نیز ساخته شده و با نام تجاری استیوانت استفاده میشود.از پادتن های دیگر مثل آیلیا یا افلیبرسپت هم در حال حاضر در ایران استفاده میشود.

درمان در زون ۲ در قسمت میانه یا جلوتر با لیزر انجام میشود.

در استیج ۴و ۵ درمان بسیار سخت تر و بعضا غیر ممکن است ونیازمند اعمال جراحی پیچیده تر مثل گذاشتن باکل یا حلقه و ویترکتومی میباشد.

در مورد درمانها باید توجه کنیم که گاهی بیماری عود کرده و یا به درمان اولیه پاسخ مناسبی نمیدهد و ممکن است درمان ها تکرار شوند.هر یک از روش های درمان عوارض خاص خود را دارد ،که در مورد بیماران نیازمند به درمان به تفصیل با والدین صحبت خواهد شد.

فواصل پیگیری ها:

در صورتیکه بیمار نیاز به درمان نداشته باشد و پیگیری باید انجام شود از فرمول زیر استفاده میشود.

بیماران زون یک ،یک هفته بعد

بیماران زون ۲ ،دو هفته بعد

بیماران زون ۳، سه هفته بعد پیگیری میشوند.

البته به صلاحدید پزشک ممکن است این فاصله کوتاهتر شود،یا در نوزادانی که بزرگتر از ۵۰ هفته هستند طولانی تر شود.

پیگیری بعد از آر او پی:

توصیه میشود این نوزادان تا ۳ سالگی از نظر بینایی سنجی و انحراف چشم ها و وجود مشکلات دیگر بینایی (که به صورت شایع در این نوزادان دیده میشود) پیگیری شوند.

در هر بار مراجعه با صلاحدید چشم پزشک بینایی سنجی یا تصویر برداری برای نوزاد انجام خواهد شد.

موارد منع مصرف قطره ترکیبی:

در مواردی که کودک شما تشنج داشته و یا بیماری مهمی دارد به پرستار مسئول تشکیل پرونده و قطره تذکر بدهید تا از قطره ترکیبی استفاده نشود.

در صورتیکه شما یا نوزاد مبتلا به ورم ملتحمه عفونی(conjunctivitis) هستید ،حتما تذکر بدهید تا شما و قطره مصرفی جداسازی شوید تا از انتشار آلودگی به دیگر مراجعین حلوگیری شود.

تشکیل پرونده:

قبل از معاینه باید پرونده نوزاد تکمیل گردد.لذا خواهشمندیم اطلاعات دقیق در مورد سن حاملگی نوزاد بر اساس هفته و وزن تولد بر اساس گرم و تاریخ تولد و….به پرستار مسئول تشکیل پرونده بدهید.هر چه اطلاعات شما دقیق تر باشد کمک بهتری به فرزند شما داده خواهد شد.

در مورد هرگونه بیماری  دیگرنوزاد  حتما به پرستار مسئول تشکیل پرونده اطلاع بدهید.

نوزادان نیازمند غربالگری:

از آنجا که آماده سازی نوزاد و نحوه معاینه نسبتا سخت است ،لذا فقط برای نوزادان نیازمند باید این معاینه سخت انجام شود.بر اساس آخرین راهنمای بالینی کشوری ایران نوزادان کمتر از ۳۴ هفته یا وزن تولد کمتر از ۲۰۰۱ گرم ،همه  ی نوزادان باید مورد غربالگری قرار گیرند. نوزادان بزرگتر در صورتیکه مشکلات بالینی جدی داشته اند ، یا به صلاحدید فوق تخصص نوزادان ،مورد غربالگری قرار  میگیرند.

در صورتیکه نوزاد شما به دلایل دیگر نیاز به معاینه دارد قبل از شروع معاینه با پرستار و پزشک صحبت کنید.

آماده سازی نوزاد:

نوزاد باید حداقل یک ساعت و نیم قبل از معاینه شیر نخورده باشد.در صورتیکه به هر دلیلی به نوزاد خود شیر داده اید حتما پزشک و پرستار را مطلع کنید.

قطره ترکیبی باید حداقل ۴ بار برای نوزاد شما ریخته شود و حتما از آخرین قطره ۲۰ دقیقه باید بگذرد تا نوزاد آماده معاینه باشد.

در طول مدت انتظار برای معاینه مراقب تنفس کودک خود باشید و در صورت هر گونه مشکلی به پرستار مربوطه اطلاع بدهید.

حتما دست خود را قبل از تماس با نوزاد با ماده ضدعفونی موجود در درمانگاه تمیز کنید.

مراقبت بعد از معاینه:

گاهی در اثر ازدحام عفونت های خاصی بین والدین و نوزادان و پزشکان و پرستاران شایع میشود که رعایت بهداشت فردی باعث جلوگیری از انتشار آن میگردد.در صورت هر گونه مشکلی در این رابطه به پزشک اطلاع دهید تا در صورت لزوم دارو دریافت کنید.در صورتیکه نوزاد شما عفونت چشمی دارد ،باید از قطره شخصی استفاده کنید.

در صورت تمایل میتوانید از کیف معاینه شخصی استفاده کنید.

تا ۶ ساعت بعد از معاینه نوزاد را در معرض نور های شدید مثل فلش دوربین و موارد مشابه قرار ندهید.

بلافاصله پس از پایان معاینه در صورتیکه نفس کودک خوب است و نوزاد کاری دیگری از جمله تصویر برداری یا اعزام به اتاق عمل ندارد ،میتواند شیر بخورد.

فرم های اطلاعاتی و رضایت نامه درمانی را در صورت نیاز به درمان حتما کامل بخوانید و از پزشک معالج توضیح بخواهید.

به یاد داشته باشید در این بیماری غفلت برابر با کوری است.

مرکز آر او پی درمانگاه شبانه روزی پگاه  از صبوری و همکاری شما صمیمانه سپاسگزار است.

دکتر افسر فراهانی دستجانی