برنامه غربالگری چشم کودکان بر اساس برنامه آکادمی متخصصین کودکان آمریکا

AAOPS=American academy of pediatrics and ophthalmology and strabismus Vision screening recommendation
برنامه غربالگری چشم کودکان بر اساس برنامه آکادمی متخصصین کودکان آمریکا با اصلاحیه ۲۰۱۴ (مخصوص پزشکان و مراقبین سلامت)
۱-نوزاد تا ۱۲ ماهگی:
تستها موارد پیشنهادی برای ارجاع
سوابق چشمی کودکانی که بعد از سه ماهگی خوب دنبال نمیکنند،ارجاع شوند
ارزیابی بینایی کودکانی که رفلکس قرمز غیر عادی دارند ارجاع شوند
بررسی قسمت های خارجی چشم و پلک ها کودکانی که سابقه رتینو بلاستوم در یکی از والدین دارند ارجاع شوند
بررسی حرکات چشم ها
بررسی مردمک
بررسی رفلکس قرمز

۱۲ تا ۳۶ ماهگی
سوابق چشمی کودکانی که استرابیسم دارند ارجاع شوند
بررسی بینایی کودکانی که ترشح و اشک ریزش مزمن دارند ارجاع شوند
بررسی قسمت های خارجی چشم و پلک ها کودکان مشکوک در فتو اسکرین ارجاع شوند
بررسی حرکات چشم ها
بررسی مردمک
بررسی رفلکس قرمز
بررسی حدت بینایی
استفاده از سیستم ها غربالگری مثل فتو اسکرین
افتالموسکوپ

۳۶ ماهگی تا ۵ سالگی
سوابق چشمی ترشولد حدت بینایی
بررسی بینایی ۴۷-۳۶ماه اغلب اشکال اپتو تایپ را تا خط ۵۰/۲۰ را تشخیص میدهند
بررسی قسمت های خارجی چشم و پلک ها ۵۹-۴۸ ماه اغلب اپتو تایپ ها را تا خط ۴۰/۲۰ را تشخیص میدهند
بررسی حرکات چشم ها کودکانیکه در فتو اسکرین مشکوک هستند ارجاع شوند
بررسی مردمک
بررسی رفلکس قرمز
بررسی حدت بینایی(ترجیحا) و یا فتو اسکرین
افتالموسکوپی

۵ ساله و بیشتر
سوابق چشم کلیه کودکانی که تا خط ۳۲/۲۰ را نمیتوانند بخوانند باید ارجاع شوند
بررسی بینایی
بررسی قسمت های خارجی چشم و پلک ها
بررسی حرکات چشم ها
بررسی مردمک
بررسی رفلکس قرمز
بررسی حدت بینایی
افتالموسکوپی

هر یک تا دو سال یکبار معاینات بعد از ۵ سالگی تکرار شوند
هدف غربالگری بینایی کودکان یافتن موارد آمبلیوپیا عیوب انکساری بالا میباشد.از پنجمین تولد کودک شانس درمان آمبلیوپیا کم میشود.هر چه کودک بزرگتر میشود عمق آمبلیوپیا بیشتر میشود.این موضوع اهمیت پیدا کردن زودتر آمبلیوپیا را نشان میدهد.با توجه به اینکه غربالگری های با کمک لوازم تکامل یافته است ،موارد پر خطر را به راحتی و زودترپیدا میکند.در حالیکه قبلا کودکان در سنین قبل از مدرسه اسکرین میشدند بنابر این گاید لاین ها لزوما باید تغییر یابد.

غربالگری مبتنی بر دستگاه ها در سنین ۳-۱ سالگی انجام میشود و این کودکان برای تست با اپتو تایپ ها همکاری ندارند
غربالگری مبتنی بر تستهای اپتو تایپ بعد از ۳ سالگی انجام میشود.اگرچه غربالگری مبتنی بر لوازم در ۵-۳ هم انجام میشود.
در سن ۵ سالگی بسیاری از کودکان توانایی. همکاری لازم برای تست با اپتو تایپ ها را دارند.

غربالگری مبتنی بر اپتوتایپoptotype vision screening
در کودکان قبل از مدرسه اپتو تایپ های LEA یا HOTV توصیه میگردد که به صورت یک خط از اپتو تایپ ها با surround bar
یا یک سیمبول تک که توسط ۴ crowding bar در اطرافش احاطه شده است قرار گرفته اند.

در اولین فرصت که کودک توان خواندن حروف را دارد Sloan lettersرا در فرمت استاندارد تست میکنیم.از آنجا که اسنلن چارت قابلیت تطبیق با گاید لاین ها ندارد،Sloan chart را باید جایگزین snellen chart کرد.
Critical line screening=از کریتیکال لاین به جای خواندن تمام چارت میتوان استفاده نمود.یک خط با اپتوتایپ بزرگ را با دو چشم باز اگر خواند،غربالگر به سراغ خطی که با سن کودک مناسب است میرودو کودک باید اغلب اپتو تایپ های آن خط را با به صورت تک چشمی بخواند. اگر اغلب اپتو تایپ های این خط را نتوانست بخواند ، کودک را ارجاع میکنند.تست کردن خط های دیگر با اپتو تایپ های ریز تر لزومی ندارد.اسکرینر باید مراقب باشد زمان معاینه حتما یکی از چشم ها باید بسته باشد .چسب های مخصوص توصیه میگردد.اما اگر کودک تحمل نمیکند عینک های مسدود کننده تک چشمی نیزوجود دارد.
Visual acuity threshold=همچون اپتو تایپ ها، ترشولد خط مورد نظر نیزوابسته به سن است.در اغلب فرمت ها ۵ اپتو تایپ در خط کریتیکال وجود دارد که اغلب آن را باید تشخیص دهد.
سن ۴۷-۳۶ ماهگی=خط کریتیکال برای ارجاع ۵۰/۲۰ است و اغلب اپتو تایپ های آن خط را باید تشخیص دهد.
سن۵۹-۴۸ ماهگی=خط کریتیکال ۴۰/۲۰ است و باید اغلب اپتو تایپ های این خط را تشخیص دهد.
سن بیشتر از ۶۰ ماهگی=خط کریتیکال ۳۲/۲۰ است و اگر این خط را ندارد ۳۰/۲۰ استفاده شود.باید اغلب اپتو تایپ های آن خط را تشخیص دهد.

Instrument based vision screening=فتو اسکرینر ها و اتو ریفراکتو متر ها در دهه گذشته پیشرفت های زیادی داشته اند.این دستگاه ها حدت بینایی کودک را تخمین میزنند.تعدادی هم استرابیسم را پیدا میکنند.باید به خاطر داشت که این دستگاه ها ریسک آمبلیوپیا را بررسی میکند نه خود آمبلیوپیا،اختلالات ساختمانی را نیز بررسی نمیکند.استفاده از لوازم فتو اسکرین اتو ماتیک و اتو ریفراکتو متر های قابل حمل در مطب های چشم پزشکی اطفال و در فیلد ساده است.مقادیر قابل توجه عیوب انکساری و ریسک فاکتور های آمبلیوپیا با استفاده از این دستگاه ها منتشر شده است.در کودکان کوچکتر این تستها ویژگی بالاتر و در کودکان بزرگتر حساسیت بیشتری دارد.در یک مطالعه ارجحیت روش MIT photoscreening را نسبت به تستهای معمول اسکرین در مطب را در کودکان ۵-۳نشان داد.در آمریکاروش فتو اسکرین و اتوریفراکتو متر قابل حمل به عنوان روش برتر اسکرین در کودکان ۵-۳ سال توسط مرکزUSPSTF(united stated preventative services task force) شناخته شده است.آکادمی متخصصین اطفال آمریکا استفاده از این روش های اسکرین را برای اسکرین کودکان قبل از مدرسه توصیه کرده است. از کد ۹۹۱۷۴ برای CPT CODE و RVU valueمربوط به آن در سطح مراقبین اولیه استفاده میشود.بنابر این توصیه های قبلی AAPOSفتو اسکرین و اتومیتد ریفراکتو متری را تجربی اعلام کرده بودند ،منتفی شده است.

مدل های مختلف تجاری فتو اسکرین و اتوریفراکتو متر در دسترس است..مکانیسم کارکرد در اغلب دستگاه ها مشابه است و میزان عیوب انکساری و در بعضی موارد انحراف چشم ها را بررسی میکند.اختلاف آنها بیشتر در کرایتریای ارجاع به مراکز بالاتر است.در صورتیکه سطح ارجاع را پایین تر بیاورند میزان ارجاع و مثبت کاذب بیشتر میشود.در صورتیکه سطح ارجاع را بالاتر ببرند میزان ارجاع کمتر شده و ویژگی بیشتر شده اما حساسیت کمتر میشود.بنا بر این چشم پزشکان کودکان دستگاه های مختلف و حساسیت و ویژگی آنها را باید بشناسد.
AAPOS vision screening comiteeبه صورت فعال از این دستگاه ها در اسکرین کودکان حمایت میکند.

نتایج:
قبل از وقوع آمبلیوپیا باید ریسک فاکتور های ایجاد آن را با استفاده از اپتو تایپ ها و یا استفاده از لوازم شناسایی کرد.درکودکی که ارجاع میشود معاینات کامل و سیکلو پلژیک ریفراکشن باید توسط فرد ماهرانجام شود.AAPOSامیدوار است در تمام کودکان معاینات منظم برای اسکرین انجام شود تا در تمام طول زندگی از بینایی کامل بهره مند شوند